醫療給付Q&A

問：重大傷病之範圍包括那些？新申請與換發應如何申請？是否有時效性？遺失時應如何辦理補領手續？ ...2009-03-16

答：1. 重大傷病疾病種類係由行政院衛生署公告，目前包括30大類，詳細公告及範圍表，您可由台北分局網站（www.nhitb.gov.tw）進入「民眾就醫服務」選取重大傷病區之重大傷病範圍內直接點選，或由傳真回覆系統取得（21912006→按1→按4→已知文件代號→按1→035→按啟動鍵)

2. 新申請與換發重大傷病證明卡須知：申請程序
您可由台北分局網站（www.nhitb.gov.tw）進入「民眾就醫服務」選取重大傷病區之申請程序參考相關資訊

3. 重大傷病證明期限屆滿後，保險對象得重新申請

4. 遺失時，請填寫「全民健康保險重大傷病證明補領申請書」並隨附身分證明文件影本，以掛號郵寄或親自送件，向原發卡分局申請補發；該補領申請書可直接點選列印使用或由健保局傳真回覆系統取得，傳真號碼：
21912006 →按 1 →按 4 →已知文件代號→按 1 → 034 →按啟動鍵。
對上述有疑問者，歡迎電洽本分局醫審分組，服務電話：
(02)2348-6771或(02)2348-6772。

問：健保血管支架適應症規定？每年給付幾支？...2009-03-11

答：血管支架使用規範及適應症範圍：(98/01/01起修訂)

一、使用規範：
(一) 同時設有心臟血管內科及心臟外科兩專科之特約醫院。
(二) 需為本局認可並經中華民國心臟學會認可之心臟專科醫師實施。

二、適應症範圍：
(一) 於執行心導管氣球擴張術時(或術後二十四小時內)冠狀血管產生急性阻塞 (ACUTE CLOSURE)或瀕臨急性阻塞狀況者(THREATENED CLOSURE)，
後者之診斷要件為需具有下列三個標準之一者：

(1) 內膜剝離長度大於十五毫米以上、
(2) 對比劑在血管外顯影，嚴重度在Type B(含)以上、
(3) 冠狀動脈病灶血流等級在TIMI2(含)或以下者。

(二) 原發性病灶(DE NOVO LESION)血管內徑大於等於2.5毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之四十以上者。

(三) 經皮冠狀動脈擴張術後，原病灶再發狹窄大於百分之五十之病灶。

(四) 冠狀動脈繞道手術(CABG)後，繞道血管發生百分之七十以上之狹窄病灶。

(五) 特異病灶：

1. 開口處(ostial)病灶『參照【註】』及左主幹幹身病灶且血管內徑大於等於2.75毫米，狹窄大於等於70%。

2. 慢性完全阻塞(二個月(含)以上)。

3. AMI 12小時(含)以內。

4. 經繞道手術後，繞道血管完全阻塞時，原冠狀動脈之介入性治療【註】開口處病灶(Ostial lesions)指左主幹、左前降枝(LAD)，左迴旋枝(LCX)、右冠狀動脈(RCA)開口處。

(六) 心臟移植術後，其植入之心臟冠狀動脈原發性病灶(DE NOVO LESION)血管內徑大於等於2.5毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之三十以上者。

三、使用數量：每一病人每年給付四個血管支架為限(其時間以置放第一個支架之日為起算點)，但內膜剝離長度大於50毫米之情況除外。

四、申請方式：採事後逐案審查。

五、檢附資料：

(一) 冠狀動脈血管支架置入術過程完整之工作紀錄單(由健保局統一規定)、冠狀動脈血管病灶及血管圖照片及相關數據資料。

(二) 本次冠狀動脈血管支架置入術前，經皮冠狀動脈擴張術前病灶之清晰影像照片。

(三) 本次冠狀動脈擴張術中使用一比一之氣球與血管比值之氣球擴張後之病灶影像照片。

(四) 以第三項適應症置放支架之病例，須檢附第一次經皮冠狀動脈擴張術之完整工作紀錄單及冠狀動脈血管擴張術之術前及術後冠狀血管病灶影像照片。

問：持健保卡看病，有那些項目是不給付的？...2009-02-25

答：保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構提供門診或住院診療的服務。但下列項目不在健保的給付範圍。

（1） 依其他法令應由政府負擔費用的醫療服務項目。

（2） 預防接種及其他由政府負擔費用的醫療服務項目。

（3） 藥癮（含酒癮、煙癮）治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。

（4） 成藥、醫師指示用藥。

（5） 指定醫師、特別護士及護理師。

（6） 血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要的輸血，不在此限。

（7） 人體試驗。

（8） 日間住院。但精神病照護，不在此限。

（9） 管灌飲食以外的膳食、病房費差額。

（10） 病人交通、掛號、證明文件。

（11） 義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性的裝具。

（12） 其他經主管機關公告不給付的診療服務和藥品。

問：那些藥品可納入健保給付？如何給付？...2009-02-25

答：（1）  凡經行政院衛生署核准，領有藥品許可證之藥品，並經健保局核定健保藥價後，即可納入健保給付；全民健康保險目前收載給付之藥品約有20,000種。

（2） 有些藥品雖未領有藥品許可證，但經行政院衛生署核准專案進口且屬孤兒藥者，得由健保局以個案處理方式進行專案審查；經審查同意者，予以支付。

（3） 保險對象如需得知全民健康保險藥品給付之藥品及藥價，可在中央健康保險局全球資訊網站上查詢，網址為：www.nhi.gov.tw。

問：什麼是同一療程？應如何就醫？...2009-02-25

答：對於同一診斷，需連續施行下列特殊服務項目治療時，稱為「同一療程」。

（1）  同一療程的服務項目︰ 
　（Ａ）西醫 
　　　　(1)復健治療，原則上以六次屬同一療程。
　　　　(2)皮症之照光治療，原則上以六次屬同一療程。
　　　　(3)同月份血液透析（洗腎）治療。
　　　　(4)同月份癌症之化學治療或放射線治療。
　　　　(5)同月份高壓氧治療。
　　　　(6)同月份之減敏治療。
　　　　(7)同月份居家照護治療。
　　　　(8)同月份精神疾病社區復健治療。
　　　　(9)同月份精神科之心理治療。
　　　　(10)簡單傷口於一般處置後，兩日內的換藥治療。（八十五年四月一日修訂）
　　　　(11)因病情需要每日或每日數次至特約院所注射同一針劑，以三日為同　　　　　　一療程。（八十五年四月一日起適用）
　　　　(12)病患自購藥劑請特約院所代為注射，以三日為同一療程。（八十五年十一月七日起適用）

（Ｂ）牙醫 
　　　(1)同部位的根管治療。 
　　　(2)同部位拔牙之相關治療。 
　　　(3)同部位之牙體復形。 
　　　(4)治療性牙結石清除。

（Ｃ）中醫 
　　　　 (1)同一診斷，針灸連續治療六次，並於三十日內完成者。
　　　　 (2)同一診斷，傷科及脫臼整復連續治療六次，並於三十日內完成者。

（2） 其就醫程序︰
病患初次診治辦理掛號時，於全民健康保險卡就醫紀錄欄內蓋一格院所日期戳章，繳交一次部分負擔費用，同療程第二次後（含第二次）之治療，不必再於健保卡蓋戳章，而除復健治療及中醫傷科外，病患也不必再繳交部分負擔費用。

（3） 其他注意事項︰
病患於診療過程中，因病情變化，無法繼續原訂的治療處置，由醫師重新診治時，則不屬同一療程範圍，請按一般就醫程序掛號就診。